Die Krankenkasse hat das Hilfsmittel abgelehnt – was jetzt?
Ein Pflegebett, ein Talker, ein Rollstuhl oder ein anderes dringend benötigtes Hilfsmittel wurde beantragt – und statt einer Genehmigung erhalten Sie einen ablehnenden Bescheid der Krankenkasse. Viele Eltern erleben genau diese Situation und fragen sich, ob sich ein Widerspruch überhaupt lohnt.
Mit dieser Frage beschäftigte sich Rechtsanwältin Anna Mehlmann von der Kanzlei Special Needs im Rahmen eines Infoabends von Philip Julius e.V. Sie ist auf Pflegerecht sowie das Recht von Menschen mit Behinderung spezialisiert und begleitet Familien regelmäßig in Widerspruchs- und Klageverfahren.
Nach ihren Erfahrungen kommt es insbesondere bei Hilfsmitteln immer wieder zu Ablehnungen. Häufig stützen sich Krankenkassen dabei auf Gutachten des Medizinischen Dienstes. Ein ablehnender Bescheid bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass das Verfahren beendet ist. Das Widerspruchsverfahren bietet die Möglichkeit, die Entscheidung überprüfen zu lassen.
In diesem Artikel fassen wir die wichtigsten Empfehlungen von Anna Mehlmann zusammen und zeigen Schritt für Schritt, worauf Eltern beim Widerspruch achten sollten.
Wann lohnt sich ein Widerspruch gegen die Krankenkasse?
Nach den Erfahrungen von Anna Mehlmann kommt es besonders bei der Versorgung mit Hilfsmitteln regelmäßig zu Ablehnungen durch die Krankenkassen.
Häufig beauftragt die Krankenkasse zunächst den Medizinischen Dienst mit der Prüfung, ob ein Hilfsmittel medizinisch notwendig ist. Fällt das Gutachten ablehnend aus, lehnt häufig auch die Krankenkasse den Antrag ab.
Für Familien stellt sich dann oft die Frage, ob sich ein Widerspruch überhaupt lohnt.
Benötigt ein Kind ein bestimmtes Hilfsmittel und ist die Familie mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden, bietet das Widerspruchsverfahren die Möglichkeit, die Entscheidung überprüfen zu lassen.
Entscheidend ist dabei nach den Ausführungen von Anna Mehlmann, nachvollziehbar zu begründen, warum genau das beantragte Hilfsmittel für das jeweilige Kind erforderlich ist.
Was passiert, wenn die Krankenkasse gar nicht zuständig ist?
Im Vortrag ging Anna Mehlmann auch auf eine Situation ein, die viele Eltern verunsichert: Die Krankenkasse leitet den Antrag an einen anderen Rehabilitationsträger weiter.
Nach ihren Erläuterungen ist dies gesetzlich vorgesehen, wenn die Krankenkasse feststellt, dass sie für den Antrag nicht zuständig ist.
Wichtig
Anna Mehlmann weist darauf hin, dass die Prüfung und gegebenenfalls die Weiterleitung des Antrags Aufgabe des jeweiligen Rehabilitationsträgers ist.
Sie berichtet jedoch auch aus ihrer anwaltlichen Praxis, dass es fehlerhafte Weiterleitungen geben kann. Gegen eine Weiterleitung selbst sieht das Gesetz kein Widerspruchsverfahren vor. Gegen eine Weiterleitung selbst könne man nach ihren Ausführungen nicht vorgehen. Sie beschreibt jedoch, dass es in der Praxis taktische Möglichkeiten geben kann, darauf zu reagieren.
Welche Bedeutung hat die neue Regelung des § 33 Absatz 5c SGB V?
Ein weiterer Schwerpunkt des Vortrags war die Regelung des § 33 Absatz 5c SGB V.
Danach wird die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels vermutet, wenn
- das Kind in einem Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) oder einem entsprechenden medizinischen Behandlungszentrum (MZEB) behandelt wird,
- das Hilfsmittel dort ärztlich empfohlen wurde und
- die Empfehlung innerhalb der letzten drei Wochen vor der Antragstellung erfolgt ist.
Nach den Ausführungen von Anna Mehlmann sollte die Krankenkasse in diesen Fällen grundsätzlich von der Erforderlichkeit des Hilfsmittels ausgehen.
Sie berichtet jedoch, dass diese Regelung nach ihren bisherigen Erfahrungen häufig noch nicht wie vorgesehen umgesetzt wird. Stattdessen werde weiterhin oft der Medizinische Dienst eingeschaltet oder die Ablehnung mit einer anderen Begründung versehen.
Deshalb komme es trotz dieser gesetzlichen Änderung weiterhin zu Widerspruchsverfahren.
Schritt 1: Halten Sie die Widerspruchsfrist unbedingt ein
Der erste Schritt ist, die Frist nicht zu versäumen.
Nach den gesetzlichen Vorgaben muss ein Widerspruch innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids eingelegt werden.
Sie empfiehlt deshalb, sich immer zu notieren, an welchem Tag der Bescheid tatsächlich im Briefkasten angekommen ist. Hintergrund ist ihre Erfahrung, dass Briefe teilweise deutlich länger unterwegs sind als üblich.
Außerdem weist sie darauf hin:
- Der Widerspruch muss schriftlich eingelegt werden.
- Eine E-Mail genügt dafür nicht.
- Wichtige Schreiben sollten möglichst per Einschreiben versendet werden, damit der Eingang nachgewiesen werden kann.
Schritt 2: Ein fristwahrender Widerspruch reicht zunächst aus
Anna Mehlmann empfiehlt, zunächst einen fristwahrenden Widerspruch einzulegen. Damit stellen Eltern sicher, dass die Frist gewahrt wird und genügend Zeit bleibt, den Widerspruch sorgfältig zu begründen. Für die Begründung kann man eine Fristverlängerung beantragen.
Im Vortrag erläutert sie, dass zunächst wenige Angaben ausreichen:
- Benennen Sie den Bescheid, gegen den sich der Widerspruch richtet.
- Geben Sie an, für welches Kind der Widerspruch eingelegt wird.
- Teilen Sie mit, dass die Begründung nachgereicht wird.
- Bitten Sie gleichzeitig um eine Fristverlängerung für die Begründung.
Praxistipp von Anna Mehlmann
Nach ihren Ausführungen kann der erste Widerspruch beispielsweise enthalten:
Hiermit lege ich form- und fristgerecht Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom … ein. Eine Begründung des Widerspruchs erfolgt in Kürze. Ich bitte hierfür um Fristverlängerung.
Damit ist die Frist zunächst gewahrt. Die eigentliche Begründung kann anschließend vorbereitet werden.
Schritt 3: Fordern Sie die vollständige Akte an
Anna Mehlmann empfiehlt, die Akte beziehungsweise die Akte des Kindes bei der Krankenkasse anzufordern.
Nach ihren Erfahrungen erhalten Familien häufig lediglich den Ablehnungsbescheid. Das Gutachten des Medizinischen Dienstes, auf das sich die Krankenkasse stützt, liegt oftmals nicht bei.
Gerade dieses Gutachten ist jedoch entscheidend. Erst daraus wird nachvollziehbar, warum die beantragte Leistung abgelehnt wurde.
Deshalb empfiehlt Anna Mehlmann, bereits im Widerspruch die vollständige Akte beziehungsweise die Akte des Kindes anzufordern.
Erst wenn diese Unterlagen vorliegen, sollte die eigentliche Begründung des Widerspruchs erstellt werden.
Warum die Akte wichtig ist
Mit der Akte können Eltern unter anderem prüfen,
- auf welche Unterlagen sich die Krankenkasse stützt,
- wie der Medizinische Dienst die Ablehnung begründet,
- welche Argumente in der Widerspruchsbegründung aufgegriffen werden sollten.
Schritt 4: Begründen Sie den Widerspruch individuell
Für Anna Mehlmann entscheidet die Qualität der Begründung häufig darüber, wie aussichtsreich ein Widerspruch ist.
Dabei kommt es nach ihren Ausführungen nicht darauf an, möglichst viele allgemeine rechtliche Argumente zusammenzutragen.
Entscheidend ist für die Anwältin, die individuelle Situation des Kindes darzustellen.
Anna Mehlmann empfiehlt, konkret zu beschreiben:
- Warum wird genau dieses Hilfsmittel benötigt?
- Warum reicht eine andere Versorgung nicht aus?
- Warum wird genau dieses Modell benötigt?
- Welche Auswirkungen hat das Hilfsmittel auf den Alltag des Kindes?
Erprobungen können den Widerspruch unterstützen
Gerade bei kostenintensiven Hilfsmitteln empfiehlt Anna Mehlmann zu prüfen, ob das Hilfsmittel zunächst für einen begrenzten Zeitraum gemietet und im Alltag erprobt werden kann. Die dabei gewonnenen Erfahrungen können anschließend in die Begründung des Widerspruchs einfließen.
Hilfreich können dabei beispielsweise sein:
- Erprobungsprotokolle,
- dokumentierte Fortschritte,
- Beobachtungen während der Nutzung.
Schritt 5: Ziehen Sie Ihren Widerspruch nicht vorschnell zurück
Ein weiterer Hinweis ist Anna Mehlmann besonders wichtig.
Sie berichtet, dass Krankenkassen Familien gelegentlich anschreiben und mitteilen, dass sie ihre Entscheidung noch einmal geprüft hätten, aber bei ihrer Ablehnung blieben. Gleichzeitig werde gefragt, ob der Widerspruch zurückgenommen werden solle.
Anna Mehlmann empfiehlt ausdrücklich, den Widerspruch nicht zurückzunehmen, wenn die Familie mit der Entscheidung weiterhin nicht einverstanden ist.
Der Grund:
Erst wenn die Krankenkasse einen Widerspruchsbescheid erlässt, besteht die Möglichkeit, die Entscheidung anschließend vom Sozialgericht überprüfen zu lassen.
Wird der Widerspruch vorher zurückgenommen, endet das Verfahren an dieser Stelle.
Praxistipp von Anna Mehlmann
Lassen Sie sich von einem solchen Schreiben nicht verunsichern.
Nach ihren Erfahrungen handelt es sich dabei um einen üblichen Verfahrensschritt. Wenn Sie mit der Ablehnung nicht einverstanden sind, sollten Sie auf einer Entscheidung über Ihren Widerspruch bestehen.
Was passiert, wenn der Widerspruch abgelehnt wird?
Hilft die Krankenkasse dem Widerspruch nicht ab, erlässt sie einen Widerspruchsbescheid.
Nach den Ausführungen von Anna Mehlmann besteht anschließend die Möglichkeit, Klage beim Sozialgericht einzureichen.
Fazit: Eine gute Vorbereitung kann entscheidend sein
Zum Abschluss ihres Vortrags macht Anna Mehlmann deutlich, dass sich ein Widerspruch in vielen Fällen lohnen kann.
Nicht jeder Widerspruch führt zum Erfolg. Dennoch sollten Eltern einen ablehnenden Bescheid nicht vorschnell akzeptieren, wenn sie die Entscheidung für nicht nachvollziehbar halten.
Entscheidend ist eine sorgfältige und individuelle Begründung. Wer nachvollziehbar darlegt, warum ein bestimmtes Hilfsmittel benötigt wird und die Besonderheiten des eigenen Kindes verständlich beschreibt, schafft eine gute Grundlage für die erneute Prüfung durch die Krankenkasse.
Das Wichtigste auf einen Blick
- Legen Sie den Widerspruch innerhalb der Frist schriftlich ein.
- Ein fristwahrender Widerspruch genügt zunächst – die Begründung kann nachgereicht werden.
- Fordern Sie die vollständige Akte und das Gutachten des Medizinischen Dienstes an.
- Begründen Sie den Widerspruch immer individuell und bezogen auf Ihr Kind.
- Beschreiben Sie nachvollziehbar, warum genau das beantragte Hilfsmittel benötigt wird.
- Dokumentieren Sie Erprobungen und legen Sie aussagekräftige Unterlagen bei.
- Ziehen Sie Ihren Widerspruch nicht vorschnell zurück, wenn Sie mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden sind.
- Wird auch der Widerspruch abgelehnt, kann die Entscheidung vor dem Sozialgericht überprüft werden.
